Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne i postępowanie po zabiegu operacyjnym

Leczenie zarośnięcia przełyku polega na pilnym wykonaniu zabiegu chirurgicznego po uprzedniej stabilizacji noworodka i przeprowadzeniu dodatkowych badań diagnostycznych (USG serca, brzucha, głowy). W postępowaniu przedoperacyjnym należy pamiętać o zakazie karmienia przed wykluczeniem zarośnięcia. Transport pacjenta z zarośnięciem przełyku do wyspecjalizowanego ośrodka chirurgii noworodka powinien mieć miejsce niezwłocznie, zaraz po rozpoznaniu wady.

U każdego noworodka z zarośnięciem przełyku przed podjęciem zabiegu operacyjnego określa się rokowanie co do przeżycia oraz powodzenia zabiegu. W długiej historii opieki nad noworodkami z zarośnięciem przełyku wielokrotnie podejmowano próby określenia kryteriów rokowniczych dla tej wady np.: klasyfikacja Waterstona (1962), Montrealska (1993), Spitza (1994). Kryteria te ewoluowały wraz z rozwojem wiedzy medycznej i postępem terapii noworodka. Wskazują one jednak, niezależnie od ujęcia problemu, na stałe obciążające cechy, takie jak: obecność dodatkowych wad rozwojowych, szczególnie wady serca, niską masę urodzeniową, wcześniactwo, zmiany zapalne w płucach, niewydolność oddechową oraz uzależnienie od wentylacji mechanicznej.

W zależności od grupy ryzyka i anatomii wady możliwe są różne warianty postępowania. Zabieg operacyjny czasami bezpośrednio poprzedza się wykonaniem bronchoskopii celem wykluczenia rzadko występującej przetoki tchawiczo-przełykowej z górnego odcinka przełyku. Leczenie operacyjne zarośnięcia przełyku w większości przypadków polega na wykonaniu zespolenia obu końców przełyku i zamknięciu przetoki tchawiczo-przełykowej po wcześniejszej stabilizacji stanu ogólnego dziecka. W sytuacji, kiedy odległość obu końców przełyku jest zbyt duża wykonuje się zabiegi odroczone (samoistny wzrost przełyku, wydłużanie przełyku metodą Fokera, wydłużanie za pomocą magnesów) lub wytwórcze (przemieszczenie żołądka, wstawkę jelitową). Obecnie zabiegi rekonstrukcyjne przełyku przy jego zarośnięciu coraz częściej przeprowadza się z dostępu torakoskopowego. Nowa metoda pozwala na doskonałą wizualizację miejsca patologii, wykonanie precyzyjnego zespolenia w dużym powiększeniu videoskopowym oraz pozwala uniknąć niekorzystnych następstw klasycznego otwarcia klatki piersiowej  (deformacje, skrzywienia boczne kręgosłupa, długotrwałe dolegliwości bólowe).

Jednym z głównych czynników branych pod uwagę przy kwalifikowaniu do leczenia operacyjnego jest postać anatomiczna wady. W przypadku najczęściej spotykanej postaci, obecność współistniejącej obwodowej przetoki tchawiczo-przełykowej pogarsza w sposób istotny wydolność oddechową. Przez przetokę, przy niskiej podatności płuc, szczególnie podczas prowadzenia sztucznej wentylacji, powietrze może uciekać do żołądka, podpierając przeponę, a w skrajnych przypadkach doprowadzić do jego pęknięcia. Ponadto treść  żołądkowa może przedostawać się przez przetokę do drzewa oskrzelowego powodując zachłystowe zapalenie płuc. W innych rzadziej spotykanych postaciach wady bez współistniejącej przetoki, znaczna odległość obu końców przełyku wyklucza ich pierwotne zespolenie. Do rozważenia pozostają decyzje o odroczeniu zabiegu operacyjnego lub wykonanie jednoetapowego zabiegu zespolenia przełyku z zamknięciem przetoki tchawiczo-przełykowej (przy odpowiedniej postaci anatomicznej). Jako alternatywne, możliwe do wykonania zabiegi paliatywne wymienia się założenie gastrostomii odżywczej, wyłonienie górnego odcinka zarośniętego przełyku na szyję jako przetoki ślinowej (obecnie raczej rzadko) oraz zamknięcie przetoki tchawiczo-przełykowej bez zespolenia końców przełyku. Tego rodzaju zabiegi pozwalają na poprawę stanu ogólnego noworodka, rozpoczęcie karmienia dojelitowego, poprawę komfortu życia oraz opieki nad pacjentem.